TROMPAS OBSTRUIDAS: como tratar ???

         INFERTILIDADE POR TROMPAS OBSTRUÍDAS:

         COMO TRATAR??? somente com a fertilização in vitro? 

INFORMAÇÕES SOBRE A HIDROTUBAÇÃO:

A infertilidade de causa tubária é responsável pela maioria dos casos de infertilidade, e pode ser a raiz de muitos casos com diagnóstico indefinido. A obstrução das trompas é responsável pela maioria desses casos. Muitas pacientes com diagnóstico de Ovários Policísticos, e que iniciam o seu tratamento com clomid ou similar, podem estar perdendo o seu precioso tempo e seus preciosos óvulos, se não investigarem se suas trompas se encontram livres. Na verdade, o tripé da investigação de infertilidade deve se iniciar sempre com a pesquisa da ovulação, dos espermatozóides, e exame para investigar a permeabilidade tubária. Um médico não consegue avaliar as condições das trompas somente através de uma ultrassonografia transvaginal, ou exame interno. O diagnóstico de obstrução das trompas é feito através do exame radiográfico chamado de HISTEROSSALPINGOGRAFIA.

As trompas são estruturas tubulares que partem do útero em direção aos ovários, e se alargam em suas extremidades formando uma região chamada ampola, e é lá que o espermatozóide fertiliza o óvulo, formando o ovo, futuro embrião.

Na extremidade de cada ampola, existem estruturas que mais parecem com uma “mãozinha”, e que são responsáveis por pegar o óvulo no momento certo da ovulação, chamadas fímbrias.

                                  as fímbrias

        o ovo sendo conduzido pelos cílios dentro da trompa

A trompa não funciona somente como um tubo onde o ovo deslizará do ovário até o útero. O interior da trompa é todo recoberto por uma camada de cílios microscópicos que batem em direção ao útero, ditando o ritmo em que o ovo deve caminhar até o útero.

                            cílios dentro da trompa

Se o ovo for depressa demais em direção ao útero, pode gerar um aborto, e se o ovo for devagar demais, uma gravidez na trompa, entendeu a importância dos cílios? Geralmente os quadros inflamatórios nas trompas destroem esses cílios. Por isto que no passado não adiantaram as tentativas de desentupir as trompas com ar sob pressão, e também não houve sucesso quando tentada a desobstrução com soro fisiológico e antibiótico sob pressão. O que acontece é que o tratamento tem que ser com remédios específicos,  uma ação QUÍMICA. Não é através de força, uma ação MECÂNICA, que vai desobstruir a trompa.
Mais complexo ainda, são os casos de trompas não obstruídas, mas com alteração do relevo mucoso, quando avaliada pela Histerossalpingografia. Poucos profissionais do Brasil estão habilitados para esta avaliação radiológica, e recomendo Drª Maria Zelia, do RJ.

A Hidrotubação é um método de tratamento ginecológico para os casos de OBSTRUÇÃO TUBÁRIA (DAS TROMPAS) e casos como o descrito acima. A Hidrotubação veio substituir um método antigo, doloroso e arriscado, chamado PERSUFLAÇÃO TUBÁRIA, que consistia na insuflação das trompas com gás carbônico, injetando pressão através do útero, acreditando na ação mecânica, o que causava acidentes graves com ruptura das trompas e hemorragia interna!

Com a descoberta das PENICILINAS nos anos 40, houve uma “chuva” de indicações para o uso do novo remédio milagroso, que salvou muitas vidas, mas injetado no útero pouco acrescentou no tratamento das obstruções tubárias.

Hoje com medicamentos mais modernos e potentes observamos o espaço importante que a HIDROTUBAÇÃO ocupa no tratamento da infertilidade de causa tubária.

O método caiu em desuso nos anos 90, com a chegada da Fertilização “in vitro” (FIV), prometendo milagres que hoje sabemos serem inferiores a 20% de gestações viáveis. Neste período os planos de saúde pagavam valores irrisórios ao método de HIDROTUBAÇÃO, tornando impraticável seu uso em consultório, prejudicado também pelo ínfimo número de Faculdades de Medicinas que ensinavam o método. Hoje, 20 anos depois, tratamento somente particular, e ensino do método nas faculdades de medicina, nem pensar.

O método da HIDROTUBAÇÃO, consiste na aplicação por via vaginal, semelhante ao exame de histerossalpingografia, de medicamentos que irão atuar no útero e nas trompas.

Não conseguimos sucesso em todas as pacientes com este método, pois a cura vai depender do tipo de obstrução existente nas trompas. Existem três tipos de obstrução e são divididas assim:

Aderência fugaz – aderência (obstrução) que impede a gravidez, mas a inflamação não lesou o epitélio interno das trompas, ou seja, os cílios não foram destruídos, e a obstrução se desfaz com a pressão do contraste utilizado no exame de histerossalpingografia. Isto explica os casos de gestações que acontecem nos meses logo após os exames de histerossalpingografias ditos “normais”. Mais um motivo para que se peça a HISTEROSSALPINGOGRAFIA na investigação dos casos de infertilidade.

Aderência frouxa – aderência que não se desfaz com a ação mecânica da pressão exercida no exame de histerossalpingografia, mas pode ser revertida com o uso da enzima e da cortisona contida na hidrotubação. Nestes casos, o tecido inflamatório é frouxo, permitindo a ação da enzima e da cortisona. Já existe dano do epitélio no interior das trompas com comprometimento dos cílios, que podem se regenerar, pois a cortisona regride o processo inflamatório retardando a reparação, reduz a produção de anticorpos no local, permitindo a ação das  células de regeneração da membrana basal, dando chance a membrana basal regenerar os cílios.
Neste grupo se incluem as pacientes com alteração do relevo mucoso do interior das trompas, vistas no exame de Histerossalpingografia, mas que tem Prova de Cotte positiva, ou seja, trompas ditas "abertas".

                                                    exemplo de aderência frouxa

Aderência firme ou densa – aderência como sequela de processo inflamatório que gerou tecido de reparação denso, rico em fibrina e tecido conjuntivo denso, não sendo suscetível a ação da enzima ou da cortisona.

O diagnóstico do tipo de aderência exige a retirada do órgão (da trompa) para exame histopatológico. Mas se retirar a trompa, impossibilita a tentativa de tratamento. 

Dessa maneira, o tratamento com a HIDROTUBAÇÃO deve ser sempre instituído, ficando os casos de insucessos caracterizados como aderências firmes ou densas.   Nesses casos indicamos a FERTILIZAÇÃO IN VITRO como única saída.

Não existem relatos de alergias aos medicamentos usados na hidrotubação, se usando medicação alternativa nos casos de alergia a sulfa. A contra-indicação principal para a hidrotubação é o sangramento vaginal, mesmo que pequeno ou em “borra de café”, nos dois dias que antecedem a aplicação. É importante que as aplicações sejam feitas em sequência e semanais, de preferência entre dois períodos menstruais. È contra-indicado um intervalo inferior a sete dias pois as drogas utilizadas são potentes e de ação lenta, e não podem se acumular no organismo.

Não existe risco de uma nova infecção das trompas com o uso do método, visto que utilizamos também um antibiótico potente contra germes da pelve junto com a medicação, além dos cuidados de assepsia e antissepsia exigidos nestes tipos de procedimentos, como na inseminação artificial. 
A Hidrotubação é um método simples, efetivo, seguro, não invasivo, e barato, principalmente quando comparada com a Fertilização “in vitro”(FIV). Não é 100%, mas tem proporcionado a realização dos sonhos para muitos casais. Esse procedimento deve ser recomendado a todas as pacientes com diagnóstico de Trompas Obstruídas e infertilidade de causa desconhecida.

                                       “Hydrotubation is simple, effective, safe, non invasive, and cheap. This procedure should be recomended in all patients  with diagnosis of blocked fallopian tubes and infertility .“                                 

OBS: sabendo que o comprometimento da trompa, na grande maioria das vezes, é uma  sequela de infecção NO CASAL, este tratamento requer a pesquisa do agente causador, e se existe infecção ativa no casal ou não.
Os maridos têm que fazer uma espermocultura por PCR, método moderno. Só conheço um médico, no Brasil, realizando este exame.

                                                                          Dr. André Vaz

                                                                                                                                          

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